Ασφαλιστική απάτη νοείται κάθε από πρόθεση ενέργεια με την οποία ένα πρόσωπο, ή μία οντότητα, αποσκοπεί σε παράνομη ωφέλεια από ασφαλιστήριο συμβόλαιο.

ΒΑΣΙΚΟΙ ΚΑΝΟΝΕΣ ΔΙΚΑΙΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ   

1. Το πρόσωπο (φυσικό ή νομικό) το οποίο ενδιαφέρεται να ασφαλιστεί για οποιοδήποτε κίνδυνο πρέπει να έχει ασφαλίσιμο συμφέρον.

2. Η ασφάλιση δεν πρέπει να περιέχει στοιχεία «παιγνίου, ή στοιχήματος». Η  σύμβαση ασφάλισης θεωρείται ότι είναι σύμβαση παιγνίου, ή στοιχήματος, όταν, α) ο ασφαλισμένος δεν έχει ασφαλίσιμο συμφέρον και το συμβόλαιο συνάπτεται χωρίς προσδοκία απόκτησης τέτοιου συμφέροντος, β) όταν το ασφαλιστήριο συνάπτεται «με συμφέρον ή χωρίς συμφέρον» (interest or no interest), ή «χωρίς περαιτέρω απόδειξη συμφέροντος εκτός από το ίδιο το ασφαλιστήριο», ή «χωρίς όφελος αρωγής προς τον ασφαλιστή», ή υπόκειται σε οποιοδήποτε άλλο παρόμοιο όρο.

3. Ο ασφαλισμένος/λήπτης της ασφάλισης πρέπει να έχει συμφέρον στο ασφαλιζόμενο αντικείμενο την στιγμή της ζημίας, ενώ δεν είναι αναγκαίο να έχει συμφέρον, όταν συνάπτεται η ασφάλιση.

4. Όταν το ασφαλιζόμενο αντικείμενο ασφαλίζεται «απολεσθέν ή μη απολεσθέν» (lost or not lost) ο ασφαλισμένος αποζημιώνεται, μόνο εάν το ασφαλισθέν αντικείμενο έτυχε να ζημιωθεί κατά την στιγμή της  σύναψης της σύμβασης, χωρίς, ούτε ο ασφαλιστής, ούτε ο ασφαλισμένος, να γνώριζε την ζημία.

5. Όταν ο ασφαλισμένος/ λήπτης της ασφάλισης δεν έχει συμφέρον την στιγμή της ζημίας, δεν μπορεί να αποκτήσει συμφέρον με οποιαδήποτε πράξη ή απόφαση, αφού μάθει για την ζημία.

6. Όταν το ασφαλισμένο αντικείμενο είναι υποθηκευμένο, ο ενυπόθηκος οφειλέτης έχει ασφαλίσιμο συμφέρον στην πλήρη αξία του ασφαλισμένου αντικειμένου και ο ενυπόθηκος δανειστής έχει ασφαλίσιμο συμφέρον σε σχέση με οποιοδήποτε ποσό οφείλεται, ή θα οφείλεται, λόγω της υποθήκης. Ο ενυπόθηκος δανειστής, ο παραλήπτης, ή άλλο πρόσωπο που έχει συμφέρον στο ασφαλιζόμενο αντικείμενο, μπορεί να το ασφαλίσει για λογαριασμό και προς όφελος άλλων ενδιαφερομένων, καθώς και προς δικό του όφελος.

7. Ο ιδιοκτήτης ασφαλισμένης περιουσίας έχει ασφαλίσιμο συμφέρον σε σχέση με την πλήρη αξία της, παρ' όλο που κάποιος τρίτος ίσως έχει συμφωνήσει, ή είναι υπεύθυνος να τον αποζημιώσει σε περίπτωση απώλειας.

8. Όταν ο ασφαλισμένος εκχωρεί το συμφέρον του στο ασφαλισμένο αντικείμενο, ή το μεταβιβάζει με άλλο τρόπο, δεν μεταφέρει με αυτόν τον τρόπο στον εκδοχέα τα δικαιώματά του από την ασφαλιστική σύμβαση, εκτός εάν υπάρχει σχετική ρητή, ή εξυπακουόμενη, συμφωνία με τον εκδοχέα.

9. Οι όροι του ασφαλιστηρίου πρέπει να λαμβάνουν υπ όψιν τα εύλογα συμφέροντα του ασφαλισμένου και του λήπτη της ασφάλισης και να γράφονται με σαφήνεια και με ευδιάκριτα στοιχεία. Οι γενικοί και οι ειδικοί όροι των ασφαλιστηρίων δεν πρέπει να περιλαμβάνουν όρους, οι οποίοι προβλέπουν ειδικές συνθήκες του προς ανάληψη κινδύνου σε ατομική βάση. 

10. Ο ασφαλιζόμενος οφείλει να παρέχει στον ασφαλιστή πλήρη αποκάλυψη των γεγονότων.  Ο ασφαλιζόμενος οφείλει να αποκαλύψει στον ασφαλιστή κάθε πράγμα, το οποίο δύναται να επηρεάσει αυτόν κατά την σύναψη της ασφάλισης. Ο ασφαλιζόμενος είναι υποχρεωμένος, να αποκαλύψει στον ασφαλιστή όλα εκείνα τα στοιχεία που γνωρίζει, ή πρέπει να γνωρίζει, λόγω της επαγγελματικής ασχολίας του, που επηρεάζουν την γνώμη κάθε συνετού ασφαλιστή στην αξιολόγηση του κινδύνου και τον υπολογισμό του ασφαλίστρου.

11. Η αποκάλυψη μπορεί να είναι σχετική με πραγματικό θέμα, ή σχετική με θέμα προσδοκίας, ή πεποίθησης. Η αποκάλυψη σχετική με πραγματικό θέμα είναι αληθής, εάν είναι ουσιαστικά ορθή, δηλαδή, εάν η διαφορά ανάμεσα σε ότι γνωστοποιήθηκε και τι είναι πραγματικά σωστό δεν θα θεωρείτο ουσιώδης σε ένα συνετό ασφαλιστή. Η αποκάλυψη σχετική με θέμα προσδοκίας, ή πεποίθησης, είναι αληθής, εάν έγινε με καλή πίστη.

12. Ο ασφαλιζόμενος πρέπει να αποκαλύπτει στον ασφαλιστή, πριν να συναφθεί η σύμβαση, κάθε ουσιώδες γεγονός, το οποίο είναι γνωστό στον ασφαλιζόμενο και ο ασφαλιζόμενος το γνωρίζει, ή θεωρείται ότι το γνωρίζει. Γεγονός είναι, κάθε είδη­ση, η πληροφορία, που κατέχει ο ασφαλιζόμενος. Ουσιώδες γεγονός είναι, κάθε γεγονός, που θα επηρέαζε την κρίση ενός συνετού ασφαλιστή σχετικά με την απόφασή του για την ανάληψη του κινδύνου και το ύψος του ασφαλίστρου. Εάν κάποιο γεγονός είναι ουσιώδες, ή όχι, είναι σε κάθε περίπτωση θέμα πραγματικό.

13. Μια αποκάλυψη είναι ουσιώδης, εάν θα επηρέαζε την κρίση ενός συνετού ασφαλιστή σχετικά με το ύψος του ασφαλίστρου, ή την απόφασή του σχετικά με την ανάληψη του κινδύνου. Κάθε ουσιώδης αποκάλυψη, που παρέχεται στον ασφαλιστή από τον ασφαλιζόμενο ή τον διαμεσολαβητή, κατά τη διάρκεια των διαπραγματεύσεων για την σύναψη της σύμβασης και πριν αυτή συναφθεί, πρέπει να είναι αληθής.  Ο ασφαλιζόμενος υποχρεούται να αποκαλύψει, α) Κάθε θέμα που γνωρίζει, ή οφείλει να γνωρίζει, που θα μπορούσε να επηρεάσει την απόφαση του ασφαλιστή για να αποφασίσει, αν θα ασφαλίσει τον κίνδυνο και με ποιους όρους, β) Επαρκείς πληροφορίες, ώστε να μπορέσει ο ασφαλιστής να πραγματοποιήσει περαιτέρω έρευνες σχετικά με πιθανώς σημαντικές περιστάσεις, που αφορούν τον κίνδυνο. Κάθε γεγονός, το οποίο είναι συνηθισμένο στον κύκλο της εργασίας του, ο ασφαλιζόμενος πρέπει να το γνωρίζει.

14. Κάθε περιγραφή των στοιχείων, που ο ασφαλιζόμενος είναι υποχρεωμένος να γνωστοποιήσει στον ασφαλιστή, πριν την ανάληψη του κινδύνου, για τον αναμενόμενο κίνδυνο, πρέπει να είναι αληθής. Δεν υφίσταται υποχρέωση για γνωστοποίηση στοιχείων, για τα στοιχεία που ελαττώνουν τον κίνδυνο, ή θεωρούνται αυτονόητα σε ένα ασφαλιστή, ή για τα οποία παραιτείται ο ασφαλιστής.

15. Ο ασφαλιστής, πρέπει από μόνος του, να προβεί σε περαιτέρω έρευνες και να μη βασίζεται στην περιγραφή των γεγονότων από τον ασφαλισμένο περί της αληθείας αυτών.  Ο ασφαλιζόμενος, εάν δεν ερωτηθεί από τον ασφαλιστή, δεν χρειάζεται να αποκαλύψει τα επόμενα γεγονότα, α) Γεγονός που μειώνει τον κίνδυνο, β) Γεγονός που είναι γνωστό, ή υποτίθεται πως είναι γνωστό, στον ασφαλιστή. Ο ασφαλιστής υποτίθεται ότι γνωρίζει θέματα κοινώς φημολογούμενα, ή γνωστά θέματα, τα οποία ένας ασφαλιστής στο συνηθισμένο κύκλο της εργασίας του θα έπρεπε να γνωρίζει, γ) Γεγονός για το οποίο ο ασφαλιστής μπορεί να το μάθει από πληροφορίες, δ) Γεγονός το οποίο είναι περιττό να αποκαλυφθεί, λόγω ρητής, ή εξυπακουόμενης, εγγύησης.

16. Ο ασφαλισμένος θεωρείται ότι γνωρίζει, ή όφειλε να γνωρίζει, α) Θέματα που θα μπορούσε να αναμένεται ότι θα προκύψουν από μια εύλογη αναζήτηση των πληροφοριών, που πρέπει να κάνει, β) Οτιδήποτε είναι γνωστό από άτομο υπεύθυνο για την ασφάλισή του. Για παράδειγμα στον διαμεσολαβητή, γ) Όταν ο ασφαλισμένος είναι εταιρεία, θεωρείται ότι έχουν την γνώση τα διευθυντικά του στελέχη και λοιπά πρόσωπα που μετέχουν στην διαδικασία της ασφάλισης,

17. Ο ασφαλιστής θεωρείται ότι γνωρίζει, ή όφειλε να γνωρίζει, τα θέματα που γνωρίζουν τα άτομα, που συμμετέχουν για λογαριασμό του στην απόφαση αν θα αναλάβει τον κίνδυνο και υπό ποίους όρους ( πχ. υπάλληλοί του, ή, ο διαμεσολαβητής)

18. Ο ασφαλιζόμενος, εάν ρωτηθεί από τον ασφαλιστή, είναι υποχρεωμένος να απαντήσει με καλή πίστη σε κάθε ερώτησή του. Στοιχεία και περιστατικά, για τα οποία ο ασφαλιστής έθεσε σαφείς γραπτές ερωτήσεις, τεκμαίρεται ότι είναι τα μόνα τα οποία επηρεάζουν την από μέρους του εκτίμηση και αποδοχή του κινδύνου.

19. Εάν ο ασφαλιστής συνάψει τη σύμβαση με βάση γραπτές ερωτήσεις, δεν μπορεί να επικαλεστεί το γεγονός ότι, α) συγκεκριμένες ερωτήσεις έμειναν αναπάντητες, β. δεν ανακοινώθηκαν περιστάσεις, που δεν αποτελούσαν αντικείμενα ερώτησης, γ) δόθηκε καταφανώς ελλιπής απάντηση σε γενική ερώτηση, εκτός αν ο αντισυμβαλλόμενος ενήργησε κατά τον τρόπο αυτόν με πρόθεση να εξαπατήσει τον ασφαλιστή, δ) Ο ασφαλιστής δεν μπορεί να επικαλεστεί ατέλειες ή πλημμέλειες των απαντήσεων του ερωτηματολογίου, εκτός αν έγιναν από πρόθεση.

20. Κατά τη διάρκεια της σύμβασης ο ασφαλισμένος/λήπτης της ασφάλισης πρέπει να δηλώσει κάθε στοιχείο ή περιστατικό που μπορεί να επιφέρει επίταση του κινδύνου, από τη στιγμή που έλαβε γνώση γι' αυτό, εντός 14 ημερών.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗΣ ΑΠΑΤΗΣ

1. Ο ασφαλισμένος συμβιβάζεται με ένα ποσό αποζημίωσης πολύ μικρότερο από την αρχική του απαίτηση, προκειμένου να επιταχυνθεί η διαδικασία πληρωμής ή για να αποφύγει τεκμηρίωση της απαίτησής του.

2. Αλλοίωση συνθηκών του ασφαλιστικού γεγονότος

3. Αδυναμία προσκόμισης παραστατικών / αποδεικτικών στοιχείων

4. Δεν υπάρχουν μάρτυρες ή/και δημόσια έγγραφα για την απόδειξη των ισχυρισμών του ασφαλισμένου.

5. Ζημία σε σύντομο χρονικό διάστημα είτε από την έναρξη της ασφάλισης

6. Υπερτιμολόγηση, ή υπερβολική απαίτηση

7. Προσθήκη νέων καλύψεων, ή αύξηση ορίων υφιστάμενης κάλυψης κατά τη διάρκεια ασφάλισης

8. Ασυνεπείς δηλώσεις

9. Επαναλαμβανόμενες ζημιές

10. Ζημίες διαφορετικών προσώπων, που ασφαλίζονται από τον ίδιο ασφαλιστικό διαμεσολαβητή.

ΚΥΡΩΣΕΙΣ ΚΑΤΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ /ΛΗΠΤΗ ΑΑΣΦΑΛΙΣΗΣ  

1. Αν ο ασφαλισμένος παραβίασε την αρχή της προσυμβατικής αποκάλυψης των γεγονότων (pre-contractual disclosure) την αρχή της καθαρής περιγραφής (New Fair Presentation) και της περιγραφής του κινδύνου (description of risk) παραλείποντας, ως εκ τούτου, να ενεργήσει με καλή πίστη (Utmost Good Faith) ο ασφαλιστής έχει το δικαίωμα να καταγγείλει την σύμβαση, ή να ζητήσει την τροποποίησή της.   

2. Αν για οποιονδήποτε λόγο, που δεν οφείλεται σε υπαιτιότητα του ασφαλιστή, ή του λήπτη της ασφάλισης, δεν έχουν περιέλθει σε γνώση του ασφαλιστή στοιχεία, ή περιστατικά που είναι αντικειμενικά ουσιώδη για την εκτίμηση του κινδύνου, ο ασφαλιστής δικαιούται, α) να καταγγείλει τη σύμβαση, ή β) να ζητήσει την τροποποίησή της μέσα σε προθεσμία (1) μηνός, αφ ότου έλαβε γνώση αυτών των στοιχείων, ή των περιστατικών. Η πρόταση του ασφαλιστή για τροποποίηση της σύμβασης θεωρείται ως καταγγελία, αν μέσα σε (1) μήνα από τη λήψη της δεν γίνει δεκτή και αυτό αναφέρεται στο έγγραφο της πρότασης.

3. Σε περίπτωση παράβασης από αμέλεια της υποχρέωσης του ασφαλιζόμενου να δηλώσει στον ασφαλιστή κάθε στοιχείο, ή περιστατικό που γνωρίζει, και είναι αντικειμενικά ουσιώδες για την εκτίμηση του κινδύνου, ο ασφαλιστής έχει το δικαίωμα, α) να καταγγείλει τη σύμβαση, ή β) να ζητήσει την τροποποίησή της μέσα σε προθεσμία (1) μηνός,  αφ ότου έλαβε γνώση αυτών των στοιχείων, ή των περιστατικών.

4. Αν η ασφαλιστική περίπτωση επέλθει πριν τροποποιηθεί η ασφαλιστική σύμβαση, ή πριν η καταγγελία αρχίσει να παράγει αποτελέσματα, το ασφάλισμα μειώνεται κατά το λόγο του ασφαλίστρου που έχει καθορισθεί προς το ασφάλιστρο που θα είχε καθορισθεί, αν δεν υπήρχε η παράβαση.

5. Σε περίπτωση παράβασης από δόλο της υποχρέωσης του ασφαλιζόμενου να δηλώσει στον ασφαλιστή κάθε στοιχείο, ή περιστατικό που γνωρίζει και είναι αντικειμενικά ουσιώδες για την εκτίμηση του κινδύνου, ο ασφαλιστής έχει το δικαίωμα, να καταγγείλει τη σύμβαση μέσα σε προθεσμία (1) μηνός από τότε που έλαβε γνώση της παράβασης. Αν η ασφαλιστική περίπτωση επέλθει εντός της παραπάνω προθεσμίας, ο ασφαλιστής απαλλάσσεται της υποχρέωσής του προς καταβολή του ασφαλίσματος και ο λήπτης της ασφάλισης υποχρεούται σε αποκατάσταση κάθε ζημίας του ασφαλιστή. Η παραπάνω καταγγελία της ασφαλιστικής σύμβασης, εκ μέρους του ασφαλιστή, επιφέρει αποτελέσματα, α) μετά πάροδο (15) ημερών από τότε που θα περιέλθει στον λήπτη της ασφάλισης, ή β) μετά πάροδο (1) μηνός από τη λήψη της πρότασης του ασφαλιστή για τροποποίηση της σύμβασης. Στην περίπτωση της με δόλο παράβασης της παραπάνω υποχρέωσης του ασφαλιζόμενου, η καταγγελία επιφέρει άμεσα αποτελέσματα. Ο ασφαλιστής δικαιούται των ασφαλίστρων που ήταν ληξιπρόθεσμα κατά το χρόνο, κατά τον οποίο επήλθαν τα αποτελέσματα της καταγγελίας της σύμβασης, ή κατά το χρόνο επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου, στην περίπτωση που η μη γνωστοποίηση των στοιχείων και περιστατικών δεν οφείλεται σε υπαιτιότητά του, αλλά σε αμέλεια ή δόλο του ασφαλιζόμενου.

6. Στις ασφαλίσεις ζωής οι παραπάνω κυρώσεις κατά του ασφαλισμένου δεν εφαρμόζονται.  Εξαιρείται μόνο η περίπτωση, που η παράβαση γνωστοποίησης έγινε με δόλο του ασφαλισμένου. Οι παραπάνω κυρώσεις δεν εφαρμόζονται και στις ασφαλίσεις ασθενειών.

7. Αν ο ασφαλιστής κατά την σύναψη της σύμβασης γνώριζε ότι αποκλειόταν η δυνατότητα επέλευσης της ασφαλιστικής περίπτωσης, ο λήπτης της ασφάλισης δεν υποχρεούται στην καταβολή του ασφαλίστρου.

8. Αν ο λήπτης της ασφάλισης / ασφαλισμένος / δικαιούχος του ασφαλίσματος, κατά τη σύναψη της ασφάλισης, γνώριζε ότι η ασφαλιστική περίπτωση είχε ήδη επέλθει, ο ασφαλιστής, α) αφ ενός δεν υποχρεούται σε παροχή, β) εφ ετέρου, εφ όσον δεν γνώριζε την επέλευση του κινδύνου, δικαιούται το ασφάλιστρο μέχρι τέλους της ασφαλιστικής περιόδου.

ΕΠΙΛΥΣΗ ΔΙΑΦΟΡΩΝ 

1. Υποβολή αιτίασης απ ευθείας στην ασφαλιστική επιχείρηση.

2. Υποβολή καταγγελίας στην Τράπεζα της Ελλάδος. Για να επιληφθεί της καταγγελίας η Τράπεζα της Ελλάδος, πρέπει να έχει προηγηθεί η υποβολή έγγραφης αιτίασης στην ασφαλιστική επιχείρηση, η οποία δεν απάντησε εμπρόθεσμα, ή η απάντηση δεν ήταν τεκμηριωμένη. Η ΤτΕ αξιολογεί την καταγγελία αποκλειστικά στο πλαίσιο των εποπτικών αρμοδιοτήτων της. Δεν ανήκουν στο πλαίσιο των εποπτικών αρμοδιοτήτων της ΤτΕ, α) Αναγγελίες απαιτήσεων, β) Αιτήσεις αποζημίωσης, γ) Αιτήματα που σχετίζονται με την ερμηνεία όρων, ή την εκτέλεση ασφαλιστηρίου συμβολαίου, ή την παροχή πληροφοριών ή διευκρινίσεων, δ) Αιτήματα για ερμηνεία διατάξεων, παροχή συμβουλών, ή γνωμοδοτήσεων, ε) Αιτήματα διαμεσολάβησης στην επίλυση διαφοράς, στ) Αιτήματα αποστολής στην ασφαλιστική επιχείρηση αιτίασης

3. Υποβολή καταγγελίας στον Συνήγορο του Καταναλωτή, ή στην Γενική Γραμματεία Καταναλωτή, ή σε άλλο φορέα Εναλλακτικής Επίλυσης Διαφορών, νόμιμα καταχωρισμένο στο Μητρώο της Γενικής Διεύθυνσης Προστασίας Καταναλωτή και Εποπτείας της Αγοράς

4. Η υποβολή αιτιάσεων κατά της ασφαλιστικής επιχείρησης, ή κατά του ασφαλιστικού διαμεσολαβητή, ή η υποβολή καταγγελιών, δεν αποτελεί λόγο καταγγελίας της ασφαλιστικής σύμβασης.